Послеродовая реабилитация пациенток с несостоятельностью тазового дна при помощи систем Callibri BeFit

Авторы статьи: Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова, Р.Э.Кузнецов, Д.Ю.Макеев, Л.В.Сумятина, П.Е.Серегина, К.В.Кашатников, В.А.Миронова, О.А.Романовская

Цель: изучить эффективность тренировок тазового дна с применением принципа биологической обратной связи (БОС) у женщин с минимальными симптомами несостоятельности тазового дна после родов через естественные родовые пути.

Пациенты и методы: в исследование включены 34 женщины 21–34 лет через 12 мес. после первых самопроизвольных родов в головном предлежании доношенным плодом с минимальными признаками повреждения тазового дна. На стационарной системе Callibri BeFit PRO выполняли 10 процедур с интервалом в 1–2 дня, во время которых пациентка под контролем врача и электромиографии осваивала правильное выполнение упражнений. Курс был продолжен в виде ежедневных тренировок на индивидуальном устройстве Callibri BeFit по 10 мин 1–2 раза в день в течение 30 дней.

Комплекс БОС «Callibri BeFit PRO»

Комплекс предназначен для лечения широкого спектра урологических, гинекологических и проктологических заболеваний.

Подробнее

Результаты: симптоматика подверглась существенному регрессу. Наилучшая динамика имела место в отношении опущения стенок влагалища, хуже поддавалось коррекции утероцеле. Позитивные изменения зарегистрированы и при трансперинеальной эхографии – корректировался диастаз мышц, уменьшалась гипермобильность уретры, мышцы становились более массивными. При профилометрии уретры зарегистрировано статистически значимое увеличение давления закрытия уретры (до начала тренировок составило 49,2 (41,1; 56,3) см водного столба, по завершении курса – 63,1 (56,2; 65,9) см водного столба, p = 0,009).

Заключение: курс тренировок с применением принципа БОС показал высокую клиническую эффективность в группе женщин с минимальной недостаточностью тазового дна после родов.

Ключевые слова: биологическая обратная связь, пролапс гениталий, тренировка тазового дна, электромиография.

Вступление

Пролапс гениталий и/или различные проявления дисфункции тазового дна имеют место у 20–30% женщин. Основной причиной повреждения тазового дна являются роды [1]. Обычно за травматичными родами следует длительный период компенсации и быстрое прогрессирование пролапса и/или симптомов тазовой дисфункции после менопаузы [2]. Беременность и сама по себе способна приводить к таким изменениям, как гипермобильность уретры [3] и диастаз мышц, поднимающих задний проход (mm. levatores ani/MLA) [4], главным образом из-за изменения структуры соединительной ткани под действием прогестерона и релаксина (вещества из семейства инсулиноподобных факторов роста) и давления беременной маткой [5]. Одной из первых работ, посвященных влиянию беременности на структуру и функции тазового дна, было исследование Fransis [6], в котором было показано, что 53% первобеременных и 85% повторнобеременных испытывали стрессовое недержание мочи различной степени тяжести в течение беременности в основном из-за сглаживания пузырно-уретрального угла. Симптомы сохранялись у части женщин после самопроизвольных родов, но полностью купировались в случае родов путем операции кесарева сечения. Симптоматика недержания мочи усугублялась с каждой последующей беременностью.

При ультразвуковом исследовании обнаружено, что шейка мочевого пузыря у беременных располагается ниже и более подвижна, чем у небеременной контрольной группы, а восстановление анатомии наступает (не у всех) через 6–10 нед. после родоразрешения. Reimers et al. [7] оценивали пролапс по системе РОР-Q (система количественной оценки пролапса тазовых органов), максимальная компенсация наступала в течение 12 мес. для всех показателей за исключением высоты расположения шейки матки (апикального пролапса). O’Boyle et al. [8] показали, что в течение беременности у многих женщин появляются симптомы пролапса тазовых органов. Обратное развитие наступает в течение года, быстрее у родивших путем операции кесарева сечения.

Интересное исследование провели Gautier et al. [9], которые при помощи 3D-эхографии и магнитно-резонансной томографии изучали состояние MLA и крестцово-маточных связок. Было показано, что в течение беременности крестцово-маточные связки значительно увеличиваются в размере, после родов наступает инволюция (максимальная ко 2-му месяцу и далее до 1 года), но возвращения к исходному размеру не происходит. Толщина MLA также увеличивается с течением беременности, затем наступает инволюция.

Нарушения иннервации мышц таза после родов через естественные родовые пути и их связь с формированием недержания мочи и кишечного содержимого впервые описаны Snooks et al. [10]. Электромиографические исследования и исследования силы мышц с помощью перинеометра показали, что у 80% женщин, родивших своего первого ребенка через естественные родовые пути, через 5 суток после родов имеются признаки частичной денервации тазового дна, а контрактильная способность мышц достоверно снижается сразу после родов. Факторами, предрасполагающими к развитию нарушений проведения по пудендальным нервам и снижению силы мышечных сокращений, были значительная продолжительность родов (особенно второго периода) и крупный плод. Степень денервации была легкой, в течение первых недель после родов наступало частичное восстановление как показателей иннервации, так и силы мышц, но с каждыми последующими родами изменения становились все более грубыми. К 6-му месяцу после родов в 2/3 наблюдений с зафиксированным сразу после родов нарушением проведения по пудендальным нервам отмечалось восстановление показателей при электромиографии. Интересно, что некоторое нарушение проводимости по нервам имело место даже после кесарева сечения, выполненного в первом периоде родов (особенно по причине нарушений родовой деятельности), но не наблюдалось после кесарева сечения, выполненного до начала родов. При этом кесарево сечение оказывает протективное действие в отношении чисто механической травмы мышц и связок таза. Выявленные нарушения иннервации прогрессируют с возрастом и с рождением каждого следующего ребенка [11–13].

Можно сказать, что после родоразрешения состояние тазового дна стремится вернуться к исходному, наиболее быстро процессы восстановления протекают в течение первых 12 нед. после родов, при этом не все функциональные изменения и анатомические дефекты компенсируются в полном объеме, что указывает, что процессы заживления и реиннервация, а также увеличение объема мышц отчасти компенсируют повреждения тазового дна, в том числе тазовой фасции. Сила и массивность мышц напрямую зависят от выполнения упражнений по их тренировке [14].

К особенностям родов, которые приводят к повреждению тазового дна, относятся стремительные роды, роды крупным плодом, затяжные с длительным стоянием головки в различных плоскостях таза и сопутствующей ишемией тканей родовых путей, инструментальная экстракция плода. Особым фактором риска повреждения сфинктера прямой кишки и развития в дальнейшем недержания газов и стула различной степени тяжести являются роды в головном предлежании, осложнившиеся дистоцией плечиков плода [1, 15].

Цель: изучить эффективность тренировок тазового дна с применением принципа биологической обратной связи (БОС) у женщин с минимальными симптомами несостоятельности тазового дна после родов через естественные родовые пути.

Пациенты и методы

В исследование включены 34 женщины 21–34 лет через 12 мес. после первых самопроизвольных родов в головном предлежании доношенным плодом с минимальными признаками повреждения тазового дна, выявленными при профилактическом осмотре гинекологом. Критерием исключения были ожирение, сопутствующие заболевания органов таза.

Обращает внимание, что пациентки не предъявляли жалобы активно, считая свое состояние естественным после родов, но при углубленном опросе жалобы были выявлены у 85,3% (нетяжелые запоры или эпизоды недержания газов, впервые появившиеся после родов, легкая постоянная или возникающая эпизодически мочевая инконтиненция, упорные бели при отсутствии кольпита или вагиноза, дискомфорт в области наружных половых органов при половом акте, жалобы мужа на недостаточное смыкание стенок влагалища при половом акте, недостаточная удовлетворенность половой жизнью, попадание воздуха во влагалище при движениях). Особенности родового акта и данные объективного осмотра пациенток при включении в исследование представлены на рис. 1, 2. Из диаграммы видно, что только у 23,5% пациенток группы очевидных факторов риска повреждения тазового дна не было. У прочих такие факторы имелись.

Рис. 1. Особенности родов у женщин, включенных в исследование (количество наблюдений)

Рис. 2. Данные объективного осмотра (количество наблюдений)

Принцип тренировок с использованием БОС предполагает мотивационное подкрепление правильного выполнения упражнений, также в использованных устройствах использованы игровые возможности компьютерных технологий. Курс тренировок был начат на стационарной системе Callibri BeFit PRO, всего было выполнено 10 процедур с интервалом в 1–2 дня, во время которых пациентка под контролем врача осваивала правильное выполнение упражнений. Преимуществом данного комплекса являются высокоточные ЭМГ-датчики, при помощи которых во время тренировки регистрируется электромиограмма как мышц тазового дна (влагалищный датчик), так и «нецелевых» мышц – ягодичных, брюшного пресса, мышц внутренней поверхности бедра. Результат представляется пациентке в игровой форме, что делает возможным дифференцировать ощущения от сокращения мышц тазового дна от сокращения других групп мышц. Стоит сказать, что тренировка ягодичных мышц усиливает ягодичный механизм удержания кишечного содержимого. Далее курс был продолжен в виде ежедневных тренировок на индивидуальном устройстве Callibri BeFit по 10 мин 1–2 раза в день в течение 30 дней.

Состояние половых органов описывали с применением системы POP-Q. До начала тренировок и по прошествии 3 мес. занятий на индивидуальном тренажере выполняли трансперинеальную эхографию и профилометрию уретры (в рамках комплексного уродинамического исследования, на проведение которого согласились 15 человек).

Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Описательная статистика количественных переменных представлена медианой и межквартильным размахом, где Q1 – 25-й квартиль, Q3 – 75-й квартиль.

Рис. 3. Топография половых органов по классификации POP-Q до начала и через 1 мес. тренировок (число больных с измененным показателем)

Таблица. Результаты трансперинеальной эхографии до курса тренировок и по его окончании (n = 34)

Результаты исследования и их обсуждение

Симптоматика на фоне лечения подверглась существенному регрессу. Во всех наблюдениях жалобы на инконтиненцию перестали беспокоить пациенток. Также регрессировали все неприятные симптомы, связанные с половой жизнью, в целом удовлетворенность повысилась. Перестали беспокоить эпизоды недержания кишечных газов. Частота такого симптома, как бели, также уменьшилась, но у 2 пациенток они сохранялись, возможно, вследствие ежедневных внутривлагалищных манипуляций.

Тренировки оказали положительное действие на строение половых органов, наилучшая динамика имела место в отношении опущения стенок влагалища, несколько хуже поддавалось коррекции утероцеле (рис. 3). Позитивные изменения зарегистрированы и при эхографии – корректировался диастаз мышц, уменьшалась гипермобильность уретры, мышцы становились более массивными (таблица).

В настоящее время считается, что давление закрытия уретры обеспечивается ее сфинктерным аппаратом и силой мышц тазового дна (то есть эти мышцы ответственны не только за гидродинамическую защиту). В группе женщин, которым было проведено комплексное уродинамическое исследование, максимальное давление закрытия уретры увеличилось на 10–26 см водн. столба. Показатель до начала тренировок составил 49,2 (41,1; 56,3) см водн. столба, по завершении курса – 63,1 (56,2; 65,9) см водн. столба, p = 0,009. Это могло быть основным механизмом компенсации инконтиненции у наших пациенток.

Заключение

Женщины после родов нуждаются в пристальном внимании на предмет выявления последствий травмирования тазового дна, поскольку последние протекают малосимптомно [16–18]. Эффективным решением проблемы реабилитации является курс тренировок на БОС-комплексе Callibri BeFit PRO, в котором выполнение электромиографии в реальном времени позволяет медицинскому персоналу контролировать весь процесс тренировок. Продолжение занятий на индивидуальном тренажере Callibri BeFit становится эффективнее. При повреждениях тазового дня пациентке бывает трудно дифференцировать свои ощущения от сокращения мышц тазового дна от сокращения ягодичных мышц или брюшного пресса. Именно в этом одна из причин малой эффективности или даже вреда от выполнения упражнений пациенткой без применения БОС и медицинского контроля. Например, сокращения мышц брюшного пресса могут создавать повышение внутрибрюшного давления, что способствует прогрессированию пролапса. БОС и электромиография мышц таза и «нецелевых» мышц помогают пациентке «разучить» правильное выполнение упражнений и в дальнейшем эффективно работать с индивидуальными тренажерами.

Литература

1. Ищенко АИ, Ящук АГ, Александров ЛС, Чушков ЮВ, Нафтулович РА, Попова ЕМ, и др. Полиэтиологичность патогенеза пролапса тазовых органов у женщин. Современные представления о проблеме. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022;21(1):76-84. / Ishchenko AI, Yashchuk AG, Aleksandrov LS, Chushkov YuV, Naftulovich RA, Popova EM, et al. Polyetiological pathogenesis of pelvic organ prolapse in women. Current understanding of the problem. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2022;21(1):76-84. DOI: 10.20953/1726-1678-2022-1-76-84 (In Russian).
2. Ищенко АИ, Иванова ВВ, Ищенко АА, Хохлова ИД, Джибладзе ТА, Александров ЛС, и др. Новый способ органосберегающей хирургической коррекции элонгации шейки матки с использованием сетчатых титановых имплантатов – «Московская» операция. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(4):84-92. / Ishchenko AI, Ivanova VV, Ishchenko AA, Khokhlova ID, Dzhibladze TA, Aleksandrov LS, et al. A new method of organ-preserving surgical correction of cervical elongation using titanium mesh implants. The "Moscow" surgery. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2021;20(4):84-92. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-4-84-92 (In Russian).
3. Lince SL, van Kempen LC, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2012 Oct;23(10):1327-36. DOI: 10.1007/s00192-012-1704-4
4. Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):981-6. DOI: 10.1016/s0029-7844(02)02246-9
5. Schwertner-Tiepelmann N, Thakar R, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator animuscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Apr;39(4): 372-83. DOI: 10.1002/uog.11080
6. Francis WJ. The onset of stress incontinence. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1960 Dec;67:899-903. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1960.tb09243.x
7. Reed H, Freeman RM, Waterfield A, Adekanmi O. Prevalence of bladder neck mobility in asymptomatic non-pregnant nulliparous volunteers. BJOG. 2004 Feb; 111(2):172-5. DOI: 10.1046/j.1471-0528.2003.00043.x-i1
8. O'Boyle AL, O'Boyle JD, Ricks RE, Patience TH, Calhoun B, Davis G. The natural history of pelvic organ support in pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Feb;14(1):46-9; discussion 49. DOI: 10.1007/s00192-002-1006-3
9. Jean Dit Gautier E, Mayeur O, Lepage J, Brieu M, Cosson M, Rubod C. Pregnancy impact on uterosacral ligament and pelvic muscles using a 3D numerical and finite element model: preliminary results. Int Urogynecol J. 2018 Mar;29(3):425-430. DOI: 10.1007/s00192-017-3520-3
10. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis. 1986 Jan;1(1):20-4. DOI: 10.1007/BF01648831
11. Chen Y, Li FY, Lin X, Chen J, Chen C, Guess MK. The recovery of pelvic organ support during the first year postpartum. BJOG. 2013 Oct;120(11):1430-7. DOI: 10.1111/1471-0528.12369
12. Zhu L, Bian XM, Long Y, Lang JH. Role of different childbirth strategies on pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: a prospective study. Chin Med J (Engl). 2008 Feb 5;121(3):213-5.
13. Reimers C, Staer-Jensen J, Siafarikas F, Saltyte-Benth J, Bø K, Ellström Engh M. Change in pelvic organ support during pregnancy and the first year postpartum: a longitudinal study. BJOG. 2016 Apr;123(5):821-9. DOI: 10.1111/1471-0528.13432
14. Van Geelen H, Ostergard D, Sand P. A review of the impact of pregnancy and childbirth on pelvic floor function as assessed by objective measurement techniques. Int Urogynecol J. 2018 Mar;29(3):327-338. DOI: 10.1007/s00192-017-3540-z
15. Hehir MP, Rubeo Z, Flood K, Mardy AH, O'Herlihy C, Boylan PC, et al. Anal sphincter injury in vaginal deliveries complicated by shoulder dystocia. Int Urogynecol J. 2018 Mar;29(3):377-381. DOI: 10.1007/s00192-017-3351-2
16. Gamal AA, NasrAdDeen MAM, Naguieb AH, Elsayed MA, ElMaraghy AM. Modified Purandare’s cervicopexy versus abdominal sacral hysteropexy as conservative surgeries for genital prolapse: a randomized controlled trial. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2022;21(3):36-44. / Гамаль АА, Наср ад-Дин МАМ, Нагиб АХ, Эльсайед МА, ЭльМараги АМ. Модифицированная цервикопексия Пурандаре по сравнению с абдоминальной крестцовой гистеропексией как консервативные операции по поводу генитального пролапса: рандомизированное контрольное испытание. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022;21(3):36-44. DOI: 10.20953/1726-1678-2022-3-36-44
17. Глазкова ОЛ, Макеев ДЮ, Хужокова ИН, Куковенко ЕМ. Возможности консервативной коррекции минимальной несостоятельности тазового дна после самопроизвольных родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019;18(4):104-108. / Glazkova OL, Makeev DYu, Khuzhokova IN, Kukovenko ЕМ. Conservative management of pelvic floor weakness after spontaneous delivery. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2019;18(4):104-108. DOI: 10.20953/1726-1678-2019-4-104-108 (In Russian).
18. Глазкова ОЛ, Макеев ДЮ, Шмелёва СВ, Кузнецов РЭ, Романовская ОА, Сумятина ЛВ, и др. Электромиостимуляция в лечении начальных форм несостоятельности тазового дна после родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(3):63-68. / Glazkova OL, Makeev DYu, Shmeleva SV, Kuznetsov RE, Romanovskaya OA, Sumyatina LV, et al. Electromyostimulation in the treatment of early forms of postpartum pelvic floor dysfunction. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2021;20(3):63-68. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-3-63-68 (In Russian).

Информация о соавторах

1. Глазкова Ольга Леонидовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, врач акушер-гинеколог Городской клинической больницы им. С.П.Боткина
   ORCID: 0000-0001-9324-2866
2. Кузнецов Роман Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, заведующий гинекологическим отделением Городской клинической больницы им. С.П.Боткина
   ORCID: 0000-0002-1061-4271
3. Макеев Дмитрий Юрьевич, врач акушер-гинеколог, заведующий хирургическим отделением Городской клинической больницы им. С.П.Боткина
   ORCID: 0000-0003-2172-4086
4. Сумятина Лилиана Вячеславовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования
   ORCID: 0000-0002-6443-8891
5. Серегина Полина Евгеньевна, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог Городской клинической больницы им. С.П.Боткина
   ORCID: 0000-0002-0435-0556
6. Кашатников Константин Владимирович, врач-хирург, главный врач ООО «Клиника Семья»
   ORCID: 0000-0002-4479-7010
7. Миронова Вера Амурхановна, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ООО «Клиника Семья»
   ORCID: 0000-0002-4453-523Х
8. Романовская Ольга Анатольевна, врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы им. С.П.Боткина
   ORCID: 0000-0001-9429-6102