В.В. Котляров

БОС-тренинг и постизометрическая релаксация в реабилитации детей с церебральным параличом

ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России»

Аннотация

В статье с интегрального системного подхода к нейродинамическим процессам регуляции мышечного тонуса при детском церебральном параличе рассматривается эффективность применения адаптивной подготовки спастичных мышц к кинезиотерапевтическим процедурам на примере БОС-тренинга пораженных мышц. Показано, что использование метода постизометрической релаксации пораженных мышц непосредственно перед проведением сеансов БОС-тренинга повышает эффективность данной методики и комплексной терапии двигательных нарушений.

Ключевые слова:

Детский церебральный паралич, спастичность, ишемическая деафферентация, тренинг биологической обратной связью, электромиография, постизометрическая релаксация, сегментарная регуляция тонусных влияний.

Текст

Детские церебральные параличи (ДЦП) по-прежнему остаются одним из распространенных и резистентных к терапии инвалидизирующим заболеванием нервной системы у детей (К.А. Семенова 2007, 1986г.г., Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимошина, 1987г.). Значительная распространенность детского церебрального паралича (ДЦП) – от двух до пяти на тысячу детей, тяжесть клинических проявлений, приводящих к ранней инвалидизации, сложность и трудоемкость лечения делают проблему реабилитации больных с данной патологией чрезвычайно актуальной и социально значимой (К.А. Семенова, 1968-1986, Л.О. Бадалян, 1984, В.В. Ковалев, 1984-1986).

Детский церебральный паралич – заболевание, по поводу которого лечатся на протяжении многих лет. Медикаментозная терапия, применяемая при этом заболевании, требует больших финансовых затрат, и кроме того, проведение ее не всегда достаточно эффективно. Проблема восстановительной терапии ДЦП диктует необходимость поиска новых более эффективных методов лечения. Среди разнообразных лечебных средств, традиционно большую значимость имели физические факторы, в том числе и природные. Согласно данным ряда авторов (Е.В. Шухова и др., 1965-1983, 1965-1986, И.И. Галина, 1974-1985, Л.М. Бабина и др., 1979-1994) применение бальнеогрязелечения в сочетании с лечебной физкультурой, массажем и физиотерапией в комплексном курортном лечении способствуют улучшению состояния детей, страдающих паретическими формами ДЦП.

Согласно основным положениям теории функциональных систем (П.К. Анохин, 1975г., К.С. Судаков, 1983г.), для генерации «полезного результата», необходимо психофизиологическое, адресованное воздействие на высшие регуляторные центры кинестетического анализатора, с целью кинестетической и когнитивной коррекции функциональной активности тоногенных и координаторных нейроструктур, формирующих сложнорефлекторные двигательные реакции.

Такими качествами в полной мере обладает метод биологической обратной связи электромиографической модельности (ЭМГ - БОС - тренинг). Исследовательские работы по применению данного метода у больных ДЦП (О.В. Богданов, 1984-1994, Д.Ю. Пинчук, В. М. Шайтор, Б.Г. Варман, 1985-1987) показывают высокую эффективность данного лечения и свидетельствуют о его нейроспецифичности.

Но, как и любой терапевтический метод, БОС – тренинг имеет свои ограничения в терапевтическом применении и эффекте. Отдельную проблему – адаптацию применения БОС – тренинга у детей с перинатальной органической патологией центральной нервной системы – решает научная группа под руководством профессора О.В. Богданова (г. С.-Петербург) путем потенцирования нейрофункциональной активности медикаментозными (ноотропы, нейромедиаторы, нейропептиды) и физическими (гальваническая транскраниальная поляризация) факторами.

Одним из существенных патогенетических проявлений, снижающим эффективность и терапевтический диапазон применения БОС – тренинга у больных с паретическими формами, является спастичный мышечный тонус.

Вышесказанное явилось основанием для планомерного научного исследования и разработки способа сочетанного применения методики БОС – тренинга и компрессионной ишемической деафферентации спастичных мышц, как способа специфичного узконаправленного влияния на сегментарные уровни тонусной регуляции нейро-моторной системы.

Разработка данного вопроса проводилась посредством изучения закономерностей нейрофизических процессов и электрофизиологической интерпретации клинико-электрофизиологических показателей саногенной нейродинамики на сегментарном уровне кинестетического анализатора, на рандомизированном клиническом материале – 110 детей больных спастическими формами ДЦП в возрасте 5 – 11 лет с набором контрольных групп по альтернативному способу лечения и плацебо.

Формула метода - способ лечения детей, больных детским церебральным параличом, путем сочетания воздействия ишемической деафферентации и метода биологической обратной связи. Способ отличается от традиционного применения БОС – тренинга тем, что перед началом сеанса проводят компрессию нервно-сосудистых структур конечности манжеткой от тонометра (эластичный жгут) в течении 1-2 минут, на курс 10-12 (патент № 2073504). При этом на основании регионального вазогенного ишемического эффекта и вызванного им преходящего блока афферентной импульсации по компремированным периферическим нервным стволам происходит функциональная инактивная гамма-серво механизма тонусной регуляции на сегментарном уровне (депрессия рефлекса Вестфаля), мышечный тонус в тренируемых мышцах снижается, и создаются предпосылки для оптимального ответа нейрорегуляторных структур спастических мышц на влияние психофизических реакций пациента.

Для проведения БОС – тренинга используется стандартный электромиографа «Медикор» MG-440, в режиме точечного отображения сигнала (X – Y – режим) данного миографа при съеме интегральной миограммы. Пациенту предлагалось фиксировать положение точки от светового луча осциллоскопа на экране электромиографа. Непосредственно перед проведением сеанса БОС – тренинга больному накладывают на конечность проксимальнее тренируемой мышцы манжетку медицинского тонометра (можно резиновый жгут), компрессия конечности осуществляется с силой, при которой начинается исчезновение пульса на магистральной артерии и длится от одной до двух минут с постепенным снижением давления в манжете для уменьшения болевых ощущений. Накладываются графические электроды на тренируемые спастические мышцы. Больному предлагается контролировать с помощью обратной связи по маркеру сигнала на дисплее миографа и по степени громкости звукового сигнала миограммы свой мышечный тонус, концентрируясь на расслаблении мышцы. При нарастании степени ишемии уровень биоэлектрической активности мышц снижается, внимание больного фиксируют на снижении функционального аппаратурного показателя (маркера). При снятии манжетки больному предлагается положение маркеров длительное время, от сеанса к сеансу длительность удержания заданных параметров увеличивается. Затем больному предлагают осуществлять наиболее привычные простые движения в данном суставе с одновременным БОС – контролем и удерживанием маркеров прибора на заданном уровне. Внимание больного все время акцентируется на его сознательной способности контролировать свои физиологические показатели и, в частности, мышечный тонус. Сеанс длится 10-15 минут в зависимости от индивидуальных когнитивных качеств больного. На курс лечения - 10-12 сеансов ежедневно или через день в зависимости от общего плана лечения.

Наблюдения проведены на группе из 52-х больных в возрасте пяти до девяти лет, 32-х мальчиков и 20-и девочек. По клиническому статусу больных, группы были однородные: спастические формы церебрального паралича – спастическая диплегия и гемипаретическая форма. Все дети получали фоновое базовое реабилитационное лечение одного типа, включающее комплекс бальнеогрязелечения, массажа ЛФК в группе.

Проводимые курсы лечения вызвали у подавляющего количества больных исследуемых групп достоверные изменения показателей их клинико-неврологического и нейрофизиологического статуса. Изучаемые группы имеют примерно одинаковую динамику показатели глобальных постуральных двигательных реакций, их динамика была выражена умеренно у 53% больных, наибольшую динамику они имели у 26%, не имели динамики 21% больных. То есть, перестройка функциональной активности нейроструктур, генерирующих познотонические рефлексы (неспецифические подкорковые образования экстрапирамидной системы), происходит у данного контингента больных по общим закономерностям, независимо от добавления в комплекс лечения курса БОС – тренинга.

В то же время показатели локальных и специфических двигательных реакций на сегментарном уровне или конкретных специфичных двигательных навыков (при функциональных пробах) наиболее выражены у больных из основной (у 76% p<0,01) и 1-й контрольной групп (у 62% p<0,05).

В целом, очевидно, что наибольшая динамика электомиографических показателей выявилось у больных основной группы, и характерной особенностью данной группы было преобладание процессов функциональной перестройки нейроструктур на сегментарном уровне регуляции движений, что доказывает эффективность применяемого приема деафферентирующего воздействия на тоногенные реакции гамма-сервомеханизмов и тонических переднероговых мотонейронов. Общими для обеих групп, в которых больные получали психофизическое воздействие методом БОС – тренинга были реакции высших центральных отделов кинестетического анализатора, отражающие функциональные возможности пациентов и позитивную динамику биоэлектрогенеза головного мозга.

Таким образом, по результатам комплексной оценки динамики изучаемых показателей, очевидно, что наибольшей эффективностью у больных паретическими формами ДЦП обладал метод сочетанного воздействия БОС – тренинга и региональной ишемической деафферентации.

Представленные данные подтверждают перспективность применения сочетанного воздействия психофизиологического когнетивно направленного метода лечения с физическим и рефлекторным воздействием на сегментарные нейроструктуры двигательного анализатора.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  • Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. // Семенова К.А. – М.: ЗАКОН И ПОРЯДОК, серия «Великая Россия. Наследие» 2007 г. – 616 с.: ил. – 1500 экз.
  • Патогенная восстановительная терапия больных детским церебральным параличом. // Семенова К.А. – Киев: Здоров,я, 1986. – 163 с.
  • Детские церебральные параличи. // Бадалян Л.О., Журба Л.Г., Тимонина О.В. – Киев. – 1987.
  • Детская неврология. // Бадалян Л.О. – 3-еизд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1984. – 576 с.
  • Детские церебральные параличи. // Семенова К.А. – М.: Медицина, 1968. – 260 с.
  • Курортное лечение детей с прогрессирующими нервно0мышечными заболеваниями: Методические рекомендации. // Шухова Е.В. – Пятигорск, 1983. – 24 с.
  • Грязелечение больных детским церебральным параличом в свете современных представлений о ведущих звеньях патогенеза этого заболевания. // Галина И.И. – Автореферат дис. д.м.н. – М., 1985. – 47 с.
  • Применение метода биологической обратной связи в лечении синдрома краниалгии у детей. // Бабина Л.М. Материалы 1-го международного конгресса «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты». Москва, 1994. с. 354-355
  • Физиология человека. // Богданов О.В. и др. – 1990. – Т. 16, №3. – С.57-62.
  • Анализ функциональных преобразований различных звеньев двигательного анализатора при восстановительном лечении детей с двигательными расстройствами приемами биоуправления с обратной связью. // Варман Б.Г. Автореферат дис. к.м.н. – Л., 1985.
  • Очерки по физиологии функциональных систем. // Анохин П.К. М., Медицина. – 1975. – с.345.
  • Основы физиологии функциональных систем. // Судаков К.В. М., Медицина. 1983. – 272 с.